Форма обращения

Главе города Покачи
В. Л. Таненкову
от ______________________________
(Ф.И.О. полностью)
Проживающего по адресу:
________________________________
(город, улица, № дома, № квартиры)
________________________________
№ телефона _____________________
Имеющиеся льготы:
________________________________
________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

_________________ ________________
(дата) (подпись)